从战略角度看城乡医保一体化
发布人：系统管理员 发布时间：2017-10-09 浏览次数:191
中国报道：《社会保险法》(草案)虽然规定，省、区、市人民政府可根据实际情况将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施，但目前对此争论很多，您认为时机是否成熟？
向春玲：我认为这个规定应该坚持。我国已经建立了城镇职工医疗保险、城正居民医疗保险、新农合制度、医疗救助制度，基本上覆盖了社会上的所有群体。但是这些制度还存在着城乡分割、公平性和开放性问题。目前，全国有不少省市，包括试点以外的一些省市都在做城乡医保一体化的工作，而且积极性很高，得到当地群众的拥护。这说明，一种势不可挡的医保体制改革趋势已经出现。中央应该鼓励那些有条件的地方搞城乡医疗保障体制一体化的改革。因为这种改革是符合我国经济社会发展的现实以及发展趋势。
应该看到，政府主导的新型农村合作医疗制度意义非常重大，在短短的5-6年的时间里，我们农民看病从制度上有了保障，是一种历史性的进步，我们政府的相关部门为此做了很多工作。但是，新农合制度主要针对农村户口的农民，城镇居民医疗保险制度主要针对城镇非从业人员。随着我国社会主义市场经济不断走向成熟，市场在资源和生产要素配置中的作用越来越大，人口的自由流动已经成为常态，如果我们的社保、医保的制度还是局限于城乡、局限于地域，不符合市场经济发展的要求。同时，我国的城市化发展进入快速发展时期，农村人口进城和进入非农产业的速度也在加快，党的 十七届三中全会 对当前我国社会有一个基本判断：“我国进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。”，要“建立促进城乡经济社会发展一体化制度。促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动，推动城乡经济社会发展融合”。 为了适应我国经济社会发展的要求，我们的很多制度都要进行深层次的改革。改革的重点之一，就是打破城乡二元结构。目前，户籍制度改革已经从小城镇、中等城市，走向大城市，户籍制度改革的目标就是要取消农业、非农业户口的界限，建立城乡统一的户口登记管理制度。这意味着按城乡户口设计的二元的医保制度需要整合，有条件的地区可以因地制宜，建立城乡一体的医疗保障制度。
中国报道：建立城乡一体化的医保制度，是否需要一个较长的过程？
向春玲：目前还不能要求全国所有地方都这么做，但是有条件的地方可以先做。所谓有条件的地方就是指城市化发展比较快、城乡人口流动规模大、速度快的地区，城乡差距比较小的地区。另外，要从根本上改革一些制度，需要一定的时间。因为这项改革涉及到很多方面，涉及到广大的农村，也涉及到城市；涉及到调整很多利益主体，因此，需要达成共识。中央必须站在我国经济社会发展的全局角度去考虑，打破部门利益。
中国报道：由哪个部门来主导是否是个问题？
向春玲：是的，关于这个问题争论很大，似乎都有些道理。要整合城乡医疗保障制度，实际操作的第一步就是要理顺管理体制。现在的医保制度是城乡分割，两个体系，两套经办机构，两套标准。这是当前建立城乡一体医疗保障体制的最大障碍。存在着资源浪费、行政成本高、难以协调等问题，不能很好地满足城乡居民异地就医的要求，这对城乡统筹试点地区的影响非常大。
现在地方上有几种模式。有人建议卫生部主导这项改革，把医疗服务改革、医药改革和医保改革都放在卫生部，也有人建议由劳动保障部主导，因为他们在管理社会保险方面非常有经验，还有人建议成立一个专门机构。但由哪个部门主导，要看怎样更有利于医疗保障改革的发展。我认为，行政体制改革要进一步明确政府各部门的职能定位和各部门之间的协调机制。医保是一项专业领域的保障制度，如果由劳动保障部门来主导，可以通过经办人员结构的专业化来提高管理水平。
中国报道：有人担心城乡医保统筹会带来“穷帮富”，您在调研中是否感受到这一问题？
向春玲：人们的这些担心是合理的。一般来讲，城镇居民收入高，医疗消费高，农村居民收入低，医疗消费也低。从全国的情况来看，目前城职工医疗保险报销比例是70%-80%，居民医保是50%-70%，新农合报销比例40%左右。但是，我在调研中发现一个有趣的现象，重庆市出现了农民在城乡居民合作医保中报销比例要大于城镇居民，前者达到78%，后者才60%。这说明，城乡医疗保障统筹不一定就带来“穷帮富”。
重庆市的试点表明，通过制度设计可以避免这种问题。譬如，筹资标准上，政府的投入一样，在个人缴费上设计多种档次，城乡居民自由选择，避免“穷帮富”的现象。在医疗报销制度设计上，通过城乡居民在不同的医院看病享受不同的报销比例，社区医院和乡镇医院保销比例高，起付线低；二级医院和城市三级医院报销比列逐次降低，引导居民去社区医疗服务机构、农民去乡镇卫生院看病。农民大部分在乡镇卫生院看病，他们的报销比例高，城镇居民在三级医院看病住院多，报销比例偏少；同时，重庆市城乡居民合作医疗保险的制度设计是普惠制，不仅仅保大病，也保特病门诊和重大疾病门诊，让医保惠及到更多的人。当然，这样做的前提是政府加大基层医疗服务机构的建设和投入，提高这些基层卫生机构的医疗水平。
中国报道：2010年，城镇居民医疗保险和新农合的补助标准要提高到每人每年120元。这是否是一种政策信号？
向春玲：可以这么说。目前，城乡居民医疗保障水平还是很低。政府对城乡居民的医疗保障投入一致，而且逐年加大对城乡居民的医疗保障的投入，不仅是履行政府的责任，也是提高和均衡城乡居民公共投入的体现，为统筹城乡医疗保障奠定基础。在这个过程中，各级政府还可以不断调整城乡居民医疗保障的水平。譬如，成都市作为全国城乡统筹综合配套改革的试点城市，他们在城乡一体医疗保障体系的建设中通过稳定城镇医疗保障水平，不断提高农村医疗保障水平，逐步缩小城乡医疗保障水平的差距，让城乡的待遇尽量一致，之后再实现城镇与农村医疗保障制度的整合，平稳过渡到统一的城乡医保制度。
中国报道：城乡医保统筹需要哪些步骤？提高统筹层次是不是重点？
向春玲：提高统筹层次有很多好处，最基本的就是满足城乡异地看病、跨区流动的需求、在管理上也能节省成本。目前我们是县级统筹，根据社会保险的“大数原则”，提高统筹层次，能够增加统筹基金的基数，更大程度地发挥保险基金的共济作用，提高基金抗风险能力。当然，区域统筹需要在下一阶段才能解决。这要协调各方面的关系，具体的操作步骤也受管理体制的制约。实现全国统筹需要一个过程，先要统一思想，达成共识，我们要以一种全局性、战略性的眼光来看城乡医保统筹的问题。
（本文原载《中国报道》）
向春玲：我认为这个规定应该坚持。我国已经建立了城镇职工医疗保险、城正居民医疗保险、新农合制度、医疗救助制度，基本上覆盖了社会上的所有群体。但是这些制度还存在着城乡分割、公平性和开放性问题。目前，全国有不少省市，包括试点以外的一些省市都在做城乡医保一体化的工作，而且积极性很高，得到当地群众的拥护。这说明，一种势不可挡的医保体制改革趋势已经出现。中央应该鼓励那些有条件的地方搞城乡医疗保障体制一体化的改革。因为这种改革是符合我国经济社会发展的现实以及发展趋势。
应该看到，政府主导的新型农村合作医疗制度意义非常重大，在短短的5-6年的时间里，我们农民看病从制度上有了保障，是一种历史性的进步，我们政府的相关部门为此做了很多工作。但是，新农合制度主要针对农村户口的农民，城镇居民医疗保险制度主要针对城镇非从业人员。随着我国社会主义市场经济不断走向成熟，市场在资源和生产要素配置中的作用越来越大，人口的自由流动已经成为常态，如果我们的社保、医保的制度还是局限于城乡、局限于地域，不符合市场经济发展的要求。同时，我国的城市化发展进入快速发展时期，农村人口进城和进入非农产业的速度也在加快，党的 十七届三中全会 对当前我国社会有一个基本判断：“我国进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。”，要“建立促进城乡经济社会发展一体化制度。促进公共资源在城乡之间均衡配置、生产要素在城乡之间自由流动，推动城乡经济社会发展融合”。 为了适应我国经济社会发展的要求，我们的很多制度都要进行深层次的改革。改革的重点之一，就是打破城乡二元结构。目前，户籍制度改革已经从小城镇、中等城市，走向大城市，户籍制度改革的目标就是要取消农业、非农业户口的界限，建立城乡统一的户口登记管理制度。这意味着按城乡户口设计的二元的医保制度需要整合，有条件的地区可以因地制宜，建立城乡一体的医疗保障制度。
中国报道：建立城乡一体化的医保制度，是否需要一个较长的过程？
向春玲：目前还不能要求全国所有地方都这么做，但是有条件的地方可以先做。所谓有条件的地方就是指城市化发展比较快、城乡人口流动规模大、速度快的地区，城乡差距比较小的地区。另外，要从根本上改革一些制度，需要一定的时间。因为这项改革涉及到很多方面，涉及到广大的农村，也涉及到城市；涉及到调整很多利益主体，因此，需要达成共识。中央必须站在我国经济社会发展的全局角度去考虑，打破部门利益。
中国报道：由哪个部门来主导是否是个问题？
向春玲：是的，关于这个问题争论很大，似乎都有些道理。要整合城乡医疗保障制度，实际操作的第一步就是要理顺管理体制。现在的医保制度是城乡分割，两个体系，两套经办机构，两套标准。这是当前建立城乡一体医疗保障体制的最大障碍。存在着资源浪费、行政成本高、难以协调等问题，不能很好地满足城乡居民异地就医的要求，这对城乡统筹试点地区的影响非常大。
现在地方上有几种模式。有人建议卫生部主导这项改革，把医疗服务改革、医药改革和医保改革都放在卫生部，也有人建议由劳动保障部主导，因为他们在管理社会保险方面非常有经验，还有人建议成立一个专门机构。但由哪个部门主导，要看怎样更有利于医疗保障改革的发展。我认为，行政体制改革要进一步明确政府各部门的职能定位和各部门之间的协调机制。医保是一项专业领域的保障制度，如果由劳动保障部门来主导，可以通过经办人员结构的专业化来提高管理水平。
中国报道：有人担心城乡医保统筹会带来“穷帮富”，您在调研中是否感受到这一问题？
向春玲：人们的这些担心是合理的。一般来讲，城镇居民收入高，医疗消费高，农村居民收入低，医疗消费也低。从全国的情况来看，目前城职工医疗保险报销比例是70%-80%，居民医保是50%-70%，新农合报销比例40%左右。但是，我在调研中发现一个有趣的现象，重庆市出现了农民在城乡居民合作医保中报销比例要大于城镇居民，前者达到78%，后者才60%。这说明，城乡医疗保障统筹不一定就带来“穷帮富”。
重庆市的试点表明，通过制度设计可以避免这种问题。譬如，筹资标准上，政府的投入一样，在个人缴费上设计多种档次，城乡居民自由选择，避免“穷帮富”的现象。在医疗报销制度设计上，通过城乡居民在不同的医院看病享受不同的报销比例，社区医院和乡镇医院保销比例高，起付线低；二级医院和城市三级医院报销比列逐次降低，引导居民去社区医疗服务机构、农民去乡镇卫生院看病。农民大部分在乡镇卫生院看病，他们的报销比例高，城镇居民在三级医院看病住院多，报销比例偏少；同时，重庆市城乡居民合作医疗保险的制度设计是普惠制，不仅仅保大病，也保特病门诊和重大疾病门诊，让医保惠及到更多的人。当然，这样做的前提是政府加大基层医疗服务机构的建设和投入，提高这些基层卫生机构的医疗水平。
中国报道：2010年，城镇居民医疗保险和新农合的补助标准要提高到每人每年120元。这是否是一种政策信号？
向春玲：可以这么说。目前，城乡居民医疗保障水平还是很低。政府对城乡居民的医疗保障投入一致，而且逐年加大对城乡居民的医疗保障的投入，不仅是履行政府的责任，也是提高和均衡城乡居民公共投入的体现，为统筹城乡医疗保障奠定基础。在这个过程中，各级政府还可以不断调整城乡居民医疗保障的水平。譬如，成都市作为全国城乡统筹综合配套改革的试点城市，他们在城乡一体医疗保障体系的建设中通过稳定城镇医疗保障水平，不断提高农村医疗保障水平，逐步缩小城乡医疗保障水平的差距，让城乡的待遇尽量一致，之后再实现城镇与农村医疗保障制度的整合，平稳过渡到统一的城乡医保制度。
中国报道：城乡医保统筹需要哪些步骤？提高统筹层次是不是重点？
向春玲：提高统筹层次有很多好处，最基本的就是满足城乡异地看病、跨区流动的需求、在管理上也能节省成本。目前我们是县级统筹，根据社会保险的“大数原则”，提高统筹层次，能够增加统筹基金的基数，更大程度地发挥保险基金的共济作用，提高基金抗风险能力。当然，区域统筹需要在下一阶段才能解决。这要协调各方面的关系，具体的操作步骤也受管理体制的制约。实现全国统筹需要一个过程，先要统一思想，达成共识，我们要以一种全局性、战略性的眼光来看城乡医保统筹的问题。
（本文原载《中国报道》）